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Ursachenanalyse richtig einsetzen

Bei der Durchführung von Ursachenanalysen ist guter Spürsinn gefragt.
Bei der Durchführung von Ursachenanalysen ist guter Spürsinn gefragt.

Abweichungen oder vermutete Produktfehler weisen auf tiefer liegende Ursachen in Produktion, Qualitätskontrolle, oder Vertrieb hin. Die richtige Anwendung von Ursachenanalysen ist entscheidend für die fehlerarme und kostengüns-tige Herstellung von Arzneimitteln.

 

Warum sollten Ursachenanalysen durchgeführt werden?
Die Durchführung von Ursachenanalysen ist eine Forderung der EG-GMP-Leitlinien.1 Die nachvollziehbare Darstellung von Fehlerursachen wird zudem bei der Beantwortung von Mängeln aus Behördeninspektionen gefordert. Unzureichend ausgearbeitete Ursachenanalysen können zur Ausstellung von «Warning Letters» führen; hierbei werden zumeist eine fehlende oder unzureichende Ursachenanalyse und eine unklare Strategie zur Verhinderung vergleichbarer Fehler in der Zukunft moniert. Gut durchgeführte Ursachenanalysen sind auch Teil einer fortschrittlichen Unternehmenskultur. Der rückwärtsgewandte Blick in die Vergangenheit, um aufgetretene Fehler «irgendwie» zu beheben, ist zeitraubend und unerfreulich. Anstatt nur zu reagieren, ermöglichen es Ursachenanalysen zu agieren. Anzahl und Schwere auftretender Störungen können minimiert werden.

 

Wie etabliere ich Fehlerursachenanalysen?
Eine systematische Fehlerursachenanalyse ist in einen Arbeitsablauf einzubetten. Dieser beginnt mit der Identifizie-rung und Beschreibung des Problems. Erst danach erfolgt die Durchführung einer (formalisierten) Ursachenanalyse. Das Ergebnis ist die Festlegung von geeigneten Korrektur- und Vorbeugemassnahmen. Nach Implementierung von Korrektur- und Vorbeugemassnahmen ist der Nachweis der Massnah-men-Effektivität zu erbringen (CAPA2-Management).

 

Identifizierung und Beschreibung des Problems
Eine klare und vorurteilsfreie Problembeschreibung ist wichtig für die Kommunikation und das gemeinsame Verständnis aller Beteiligten. Auswirkungen von Problemen sind risikoorientiert zu betrachten. Das Problem und potenzielle Ursachen sind klar auseinanderzuhalten. Das eigentliche (Haupt-) Problem und gegebenenfalls auftretende sonstige Neben-Probleme sind klar voneinander zu trennen und separat zu analysieren.

 

Die richtige Durchführung von Ursachenanalysen
Für die Durchführung von Ursachenanalysen gibt es verschiedene Methoden. Allen gemeinsam ist, dass sie den tatsächlichen Ursachen für ein Problem mittels formalisierten Fragemethoden «auf den Grund gehen».
Die einfache Feststellung «menschlicher Fehler» ist nicht ausreichend. Hierzu gilt die Vorgabe der EG-GMP-Leitlinien: «Wenn ein menschlicher Fehler als Ursache vermutet oder identifiziert wurde, sollte dies begründet werden unter Beachtung, dass sichergestellt wurde, dass verfahrenstechnische oder systembasierte Fehler, sofern vorhanden, nicht übersehen wurden.»3 Die einfachste Methode zur Durchführung von Ursachenanalysen ist die «5-W-Methode». Damit wird durch fünfmaliges «Warum?»-Fragen der Ursache auf den Grund gegangen. Dies gilt für monokausale Zusammenhänge.
Bei multikausalen Zusammenhängen sowie für komplexere Ursachenzusammenhänge bietet sich eine Analyse nach dem Ursache-Wirkungs-Diagramm (Ishikawa-Diagramm, «Fischgräten-Diagramm») an. Ursachen werden kategorisiert in die sechs verschiedenen «Ms» (Mensch, Maschine, Milieu (Umgebung), Material, Methode und Messung) unterteilt und können so strukturiert analysiert werden (Abbildung 1).
Eine weitere Möglichkeit zur Identifizierung multipler Ursachen ist die Durchführung einer Fehlerbaumanalyse (Fault Tree Analysis). Diese erfasst mögliche Kombinationen von Ursachen mittels sog. «Gates»4, ausgehend von sog. «Basisereignissen» (Abbildung 2). Zahlreiche weitere Methoden für eine strukturierte Ursachenanalyse sind beschrieben.
Es ist nicht sinnvoll, für jedes zu lösende Problem schematisiert dieselbe Art der Ursachenanalyse einzusetzen. Jedes Unternehmen braucht für den jeweiligen Einsatzzweck massgeschneiderte Lösungen.

 

 

Festlegung von Korrektur- und Vorbeugemassnahmen
Das Ergebnis einer Ursachenanalyse ermöglicht die zielgerichtete Festlegung von Korrektur- und Vorbeugemassnahmen. Die unmittelbare Korrektur als Sofortmassnahme zielt darauf ab, das bestehende Problem zu lösen. Korrekturmassnahmen sollen ein erneutes Auftreten verhindern. Vorbeugemassnahmen sollen vergleichbare Probleme für die Zukunft und für vergleichbare betriebliche Situationen vermeiden. Als Beispiel sei die Herstellung einer Wirkstoffcharge genannt, welche im Nebenprodukteprofil nicht der Spezifikation entspricht. Die unmittelbare Korrektur besteht in einer Chargensperrung. Die Umarbeitung wäre hier als Korrekturmassnahme zu bezeichnen, die Vorbeugemassnahme eine Verbesserung der Prozessbedingungen nebst Re-Validierung.

 

Sind die eingeleiteten Vorbeugemassnahmen wirksam?
Die Festlegung von Vorbeugemassnahmen erfolgt zum Zeitpunkt der Problemfeststellung nach bestem Wissen und Gewissen. Manchmal aber können mit den eingeleiteten Massnahmen zugrunde liegende Probleme nicht beseitigt werden. Der Fehler tritt erneut auf.

Daher ist die Effektivität eingeleiteter Massnahmen nach vorher festgelegten Prinzipien zu überprüfen. Eine periodische Überprüfung des pharmazeutischen Qualitätssystems, um Möglichkeiten für eine Verbesserung der Produkte, Prozesse und des Systems selbst zu identifizieren, ist vorgeschrieben (Management Review5). Eine Überprüfung der Angemessenheit aller früheren Korrekturmassnahmen an Herstellungsprozessen oder der Ausrüstung ist im Rahmen der Durchführung der Produktqualitätsüberprüfung durchzuführen.6

 

Zusammenfassung
Die Durchführung von Ursachenanalysen ist rechtlich gefordert und stellt zudem ein wirksames Managementwerkzeug dar, um auftretende Probleme in der Zukunft zu minimieren oder gar auszuschalten.

Fehlerbehebung, Ursachenanalysen und CAPA-Management sind miteinander verwoben und aufeinander abzustimmen. Die richtige Anwendung führt zu mehr Transparenz bei Problemen in allen Bereichen des täglichen Betriebs eines Arzneimittelherstellers und letztlich zu verbesserter Qualität. Eine reibungsfreie Herstellung und Prüfung hat unmittelbare Auswirkungen auf die Kostenstruktur und das betriebswirtschaftliche Ergebnis. Erfahrene Berater der Chemgineering unterstützen Sie gerne bei der Überprüfung und/oder Etablierung Ihres Systems zur Durchführung von Ursachenanalysen.

 

1  EG-GMP-Leitlinien Kap. 1.4 (xiv), 1.8 (xi), 8.9 (xiii), 8.16, 8.17.
2  CAPA = corrective action, preventive action.
3  EG-GMP-Leitlinien Kap. 1.4 (xiv).
4  Auftreten von Ereignissen werden nach den Booleschen Operatoren strukturiert (UND; ODER, XOR).
5  EG-GMP-Leitlinien Kap. 1.6.
6  EG-GMP-Leitlinien Kap. 1.10 (ix).

 

Dr. Martin Melzer|Senior Consultant GMP Compliance|Chemgineering|The Business Designers

 

 

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